病期を選択してください。
発症期診断期治療期（内科的）治療期（外科的）入院期（急性期）入院期（回復期）退院準備期療養・在宅期生活復帰期
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患者本人家族・介護者
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小児成人高齢者
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Cure（治療・医療）Care（ケア・介護）Support（生活支援）
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現在の治療・サポート状況を選択してください。
医療サポートあり介護・福祉サポートあり家族サポートのみ自立している（サポートなし）
相談者の希望や目標を記入してください。
（例：「症状の緩和」「生活の質向上」「病気への理解を深めたい」など、希望や目標を簡単に記入してください。）